促进多部门参与和提升公共卫生服务质量是缓解结核病流行重要途径

游览量:184   时间:2021-08-25 22:30:34

近日,《公共卫生前沿》(Frontiers in Public Health)杂志发表了复旦大学公共卫生学院卫生事业管理学教研室/复旦大学卫生发展战略研究中心的一项关于结核病公共卫生服务政策与防控结核病效果的研究(Influence of public health services on the goal of ending tuberculosis: evidence from panel data in China. Front Public Health,2022,10: 826800. doi: 10.3389/fpubh.2022.826800)。研究显示,促进多部门参与和强调公共卫生服务的效率及质量能够有效降低结核病发病率。复旦大学公共卫生学院在读博士生陈阳和周庆誉博士后为论文的共同第一作者,郝模教授和李程跃副教授为论文的共同通讯作者。


研究背景

  结核病是全球十大死亡原因之一,已经成为人类的主要传染病杀手。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)提出到2035年终结结核病的战略构想,力争与2015年相比,到2035年实现将结核病发病率降低90%、死亡率降低95%。但是面临的挑战仍然十分艰巨,2019年全球范围内仍有约1000万人患有结核病;在中国,结核病发病率也仍在58/10万以上,结核病的防控工作任重道远。

  公共卫生服务(Public Health Services,PHS)有助于预防和控制传染病的传播,WHO建议各国应采取系统而有力的行动来提升结核病预防服务和其他预防项目的可及性。在中国,公共服务的提供采取“政府主导”模式,公共部门是管理和提供公共服务最重要的主体。“新公共管理”理论认为,由需求导向驱动的公共部门能够提供高质量的公共服务,要求部门参与提供需方需要的服务,并注重服务提供的效率和质量。基于此,本研究通过从多部门参与和PHS质量两方面设定指标,定量分析结核病防控政策,并探讨了这两个指标与2005年至2019年中国大陆31个省份结核病发病率的关系。


研究设计

  本研究的主要目的在于分析PHS对结核病防治效果的影响。研究首先采用政策文本分析的方法梳理中国31个省2005—2019年PHS的发展变化,随后构造31个省的面板数据,采用固定效应模型分析PHS对结核病防治效果的影响。

  根据WHO发布的关于预防和控制结核病的指南和手册以及专家咨询,结核病PHS可被归纳为八类:健康教育和健康促进;危险因素监测;危险因素控制和行为干预;疫苗接种;传染源管理与控制;人群筛查;病例报告与处置;病例(含感染者)管理随访。

  本研究根据新公共管理理论设计了两个量化指标,分别用于评价部门参与和服务质量:(1)多部门参与程度(Multi-sector Participation,MP),是指应该参与PHS的部门中有政策文件提到职责的部门数量占比。本研究认为,较高的MP意味着更多的部门参与;(2)在服务质量方面,PHS考核指标的建立是保证服务实施的关键措施,可以保证服务的效率和质量。因此,研究设计了设置可考核标准(指标)的PHS类型的占比(Assessable Healthcare Service Coverage Rate,ASCR),以此反映对服务质量的关注程度。本研究假设对PHS设立考核指标可以确保PHS的效率和质量,其值越高表明PHS能够被更有效地提供。

  本研究构建了中国31个省份2005—2019年的面板数据,采用固定效应模型分析MP和ASCR对发病率的影响。为了提高结果的精确度,同时对省份和年份进行控制,并且先对核心变量回归后再加入控制变量进行回归。控制变量为医疗机构床位数(万张)、每千人口卫生人力、人口密度自然对数和农村人口比例。


研究结果

1.MP和ASCR的描述性分析:图1显示了15年来31个省MP和ASCR平均水平的变化情况。ASCR在过去十年中大幅增加。从2005年到2019年,ASCR从53.97%上升到78.40%,这表明各省积极建立了结核病控制项目,并根据WHO和国家倡议加强了对PHS的评估。特别是由于“健康中国”战略的实施,2016年之后的增长极为显著。2005年,31个省份的结核病PHS所涉及的部门已经处于较高水平,并已逐步覆盖所有21个部门,2019年的平均MP为97.70%。

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所有地区的ASCR普遍较高。2019年只有1个省没有对人群筛查设置考核指标,其他7类PHS都在31个省被设置了考核要求。虽然2019年ASCR的平均水平达到近80%,但各地区之间存在明显差异。总体而言,ASCR在东部地区较高。北京、上海、浙江、江苏和海南为所有类别的PHS都设置了评价指标。相反,西部省份PHS评价指标设置水平相对较低,部分地区甚至<50%。

2. 结核病发病率的描述性分析:在过去15年中,结核病发病率从近100/10万下降到63.36/10万(图2),2008年后明显下降。2013年至2018年期间,发病率呈较慢下降趋势,从71.79/10万降至67.38/10万。总体而言,西部地区的结核病发病率高于东部地区,这与ASCR的分布形成对比。特别是在北京、上海和其他ASCR高的东部沿海省份,结核病发病率较低(北京为32.22/10万,上海为26.72/10万)。

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3. 面板回归模型结果:以发病率为因变量的面板数据分析结果显示,当只考虑MP的作用时,MP的提高对发病率有负影响(β=-0.76,P<0.05)。当只考虑ASCR时,ASCR与结核病发病率呈明显负相关(β=-0.40,P<0.01)。当控制了所有变量后,我们发现MP和ASCR仍然与结核病发病率呈现明显负向相关。具体而言,MP每增加1个百分点,相应的结核病发病率下降0.85个单位,ASCR每增加1个百分点,相应的结核病发病率下降0.35个单位。


研究意义及展望

  研究结果证明了相关理论和假设:如果多个部门同时参与PHS的组织实施,并强调服务的质量和效果,将有利于疾病预防控制目标的实现。因此,决策者在制定结核病和其他疾病预防控制的政策时,需要强调多部门参与,并通过量化PHS的评估标准来切实提升服务质量和有效性。

研究还发现,ASCR在我国东部和西部地区的分布不均衡。这可能是由于东部地区的高人口密度和高人口流动性导致了更高的结核病传播风险,为防范输入性风险、保持现有防控效果,东部地区政府在过程中不断加强服务质量。而在经济发展薄弱的地区,人们的医疗保健需求很容易被忽视,这可能是西部地区缺乏PHS评价指标的另一个原因。各省,尤其是西部地区,亟需通过制定量化的评估指标来持续加强每一类PHS的质量。


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